Myfortic 180mg Comp Enrob 120 X 180mg

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Bij patiënten die immunosuppressieve behandelingen ondergaan, waarbij een combinatie van geneesmiddelen, waaronder Myfortic, betrokken is, bestaat een verhoogd risico op het ontwikkelen van lymfomen en andere maligniteiten, vooral van de huid (zie rubriek 4.8). Het risico lijkt eerder gerelateerd aan de intensiteit en duur van de immunosuppressie dan aan het gebruik van een specifiek middel. Als algemeen advies om het risico op huidkanker tot een minimum te beperken, dient de blootstelling aan zonlicht en UV-licht beperkt te worden door het dragen van beschermende kleding en het gebruik van een zonnebrandmiddel met een hoge beschermingsfactor. Patiënten die behandeld worden met Myfortic, dienen geïnstrueerd te worden om elke aanwijzing van een infectie, onverwachte blauwe plekken, bloedingen of elke andere uiting van beenmergdepressie onmiddellijk te melden.

Patiënten die met immunosuppressiva behandeld worden, waaronder Myfortic, lopen een groter risico op opportunistische infecties (bacteriën, schimmels, virussen en protozoën), fatale infecties en sepsis (zie rubriek 4.8). Opportunistische infecties omvatten nefropathie als gevolg van het BK-virus en progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) als gevolg van het JC-virus. Vaak zijn deze infecties gerelateerd aan een hoge totale immunosuppressieve belasting en kunnen ze leiden tot ernstige of fatale aandoeningen waarmee artsen rekening moeten houden bij de differentiële diagnose bij patiënten met een onderdrukt immuunsysteem en met een verslechterende nierfunctie of neurologische symptomen. Mycofenolzuur heeft een cytostatisch effect op B- en T-lymfocyten, wat kan leiden tot verergering van COVID-19 en passend medisch ingrijpen moet worden overwogen. Er zijn meldingen van hypogammaglobulinemie in samenhang met recidiverende infecties bij patiënten die worden behandeld met Myfortic in combinatie met andere immunosuppressiva. Overstappen van MPA-derivaten op een ander immunosuppressivum leidde er in sommige gevallen toe dat de IgG�serumspiegels weer normaal werden. Bij patiënten die worden behandeld met Myfortic en die recidiverende infecties ontwikkelen, moeten de immunoglobulinespiegels in serum worden bepaald. In gevallen van aanhoudende, klinisch relevante hypogammaglobulinemie moet een passende klinische actie worden overwogen waarbij rekening wordt gehouden met de krachtige cytostatische effecten van mycofenolzuur op T- en B-lymfocyten. Er zijn meldingen van bronchiëctasie bij patiënten die worden behandeld met Myfortic in combinatie met andere immunosuppressiva. Overstappen van MPA-derivaten op een ander immunosuppressivum leidde in sommige gevallen tot verbetering van respiratoire symptomen. Het risico op bronchiëctasie kan verband houden met hypogammaglobulinemie of met een direct effect op de longen. Er zijn ook geïsoleerde meldingen van interstitiële longziekte (zie rubriek 4.8). Het is aan te bevelen om patiënten bij wie zich aanhoudende pulmonale verschijnselen ontwikkelen, zoals hoesten en dyspneu, te onderzoeken op aanwijzingen voor een onderliggende interstitiële longziekte. Er zijn meldingen van reactivatie van hepatitis B (HBV) of hepatitis C (HCV) bij patiënten die worden behandeld met immunosuppressiva, inclusief de mycofenolzuurderivaten (MPA-derivaten) Myfortic en mycofenolaatmofetil (MMF). Het is aan te bevelen om geïnfecteerde patiënten te controleren op klinische of laboratoriumaanwijzingen voor een actieve HBV- of HCV-infectie. Gevallen van Pure Red Cell Aplasia (PRCA) werden gemeld bij patiënten behandeld met MPA�derivaten (waaronder mycofenolaatmofetil en natriummycofenolaat) in combinatie met andere immunosuppressiva. Het mechanisme van door MPA-derivaten geïnduceerde PRCA is niet gekend; de relatieve bijdrage van andere immunosuppressiva en de combinaties ervan in een immunosuppressieve behandeling zijn eveneens niet gekend. PCRA kan verdwijnen door een dosisvermindering of het stoppen van de therapie. Veranderingen in de Myfortic therapie bij ontvangers van een transplantaat, mogen enkel gebeuren onder de juiste supervisie om het risico op afstoting van het transplantaat te minimaliseren (zie rubriek 4.8). Patiënten die behandeld worden met Myfortic dienen gecontroleerd te worden op bloeddyscrasie (bvb. neutropenie of anemie, zie rubriek 4.8), die gerelateerd kan zijn aan MPA zelf, comedicatie, virale infecties of een combinatie van deze oorzaken. Bij patiënten die Myfortic toegediend krijgen, dient eenmaal per week gedurende de eerste maand het complete bloedbeeld te worden bepaald, vervolgens twee keer per maand gedurende de tweede en derde maand van behandeling, daarna maandelijks gedurende het eerste jaar. Indien bloeddyscrasie optreedt (bvb. neutropenie met absolute neutrofielentelling < 1,5 x 103 /l of anemie) kan het nodig zijn om de behandeling met Myfortic te onderbreken of stop te zetten. Patiënten dienen erop gewezen te worden dat gedurende de behandeling met MPA-vaccinaties minder werkzaam kunnen zijn en dat het gebruik van levende verzwakte vaccins vermeden dient te worden (zie rubriek 4.5). Influenzavaccinatie kan waardevol zijn. Voorschrijvers worden verwezen naar de nationale richtlijnen voor influenzavaccinatie.

Omdat MPA-derivaten in verband zijn gebracht met een toegenomen incidentie van bijwerkingen van het spijsverteringsstelsel, waaronder weinig voorkomende gevallen van ulceratie van het maagdarmkanaal, bloedingen en perforatie, is voorzichtigheid geboden bij het toedienen van Myfortic bij patiënten met een actieve, ernstige ziekte van het spijsverteringsstelsel. Het wordt aanbevolen om Myfortic niet gelijktijdig met azathioprine toe te dienen omdat gelijktijdige toediening van deze geneesmiddelen niet beoordeeld is. Mycofenolzuur (als natriumzout) en mycofenolaatmofetil mogen niet onzorgvuldig uitgewisseld of vervangen worden omdat ze verschillende farmacokinetische profielen hebben. Myfortic is in combinatie met corticosteroïden en cyclosporine toegediend. Er is beperkte ervaring met het gelijktijdige gebruik van Myfortic en inductietherapieën, zoals T�antilymfocytenglobuline of basiliximab. De werkzaamheid en veiligheid van het gebruik van Myfortic met andere immunosuppressiva (bijvoorbeeld tacrolimus) zijn niet onderzocht. De gelijktijdige toediening van Myfortic en geneesmiddelen die interfereren met de enterohepatische circulatie, zoals colestyramine of geactiveerde kool, kunnen leiden tot subtherapeutische systemische blootstelling aan MPA en een verminderde werkzaamheid. Myfortic is een IMPDH-remmer (inosine monofosfaat dehydrogenase). Daarom moet het worden vermeden bij patiënten met de zeldzame erfelijke deficiëntie van hypoxanthine-guanine-fosforibosyl�transferase (HGPRT), zoals het lesch-nyhansyndroom en het kelley-seegmillersyndroom. Een behandeling met Myfortic mag pas ingesteld worden als de zwangerschapstest negatief is gebleken. Een effectieve anticonceptiemethode moet gebruikt worden vóór het begin van de behandeling met Myfortic, tijdens de behandeling met Myfortic en tot 6 weken na beëindiging van de behandeling (zie rubriek 4.6).

Preventieve behandeling van : - afstoting van het transplantaat na een allogene nier- of harttransplantatie bij volwassen patiënten met laag tot matig immunologisch risico ... Steeds te gebruiken in associatie met ciclosporine micro-emulsie en corticosteroïden...

Welke stoffen zitten er in dit geneesmiddel?

• De werkzame stof in dit geneesmiddel is mycofenolzuur (als natriummycofenolaat). Elke tablet Myfortic bevat 180 mg mycofenolzuur.

• De andere stoffen in dit geneesmiddel zijn:

 Kern van de tablet: maïszetmeel, povidon, crospovidon, lactose, colloïdaal watervrij siliciumdioxide, magnesiumstearaat.

 Omhulling van de tablet: hypromelloseftalaat, titaandioxide (E 171), geel ijzeroxide (E 172), indigokarmijn (E 132).

Neemt u nog andere geneesmiddelen in? Neemt u naast Myfortic nog andere geneesmiddelen in, heeft u dat kort geleden gedaan of gaat u dit misschien binnenkort doen? Vertel dat dan uw arts of apotheker.

Raadpleeg vooral uw arts als u een van de volgende geneesmiddelen inneemt:

 andere immunosuppressiva, zoals azathioprine of tacrolimus.

 geneesmiddelen die gebruikt worden om een hoog cholesterolgehalte in het bloed te behandelen, zoals colestyramine.

 geactiveerde kool dat gebruikt wordt om spijsverteringsproblemen te behandelen, zoals diarree, maagklachten en winderigheid.

 Antacida, die magnesium en aluminium bevatten.

 geneesmiddelen die gebruikt worden om virale infecties te behandelen, zoals acyclovir of gancyclovir.

Informeer uw arts ook als u van plan bent om zich te laten vaccineren.

U mag tijdens de behandeling met Myfortic en tot 6 weken na het stoppen van de behandeling geen bloed doneren.

U mag tijdens de behandeling met Myfortic en tot 90 dagen na het stoppen van de behandeling geen sperma doneren.

1. MOGELIJKE BIJWERKINGEN

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben. Niet iedereen krijgt daarmee te maken.

Oudere patiënten kunnen meer bijwerkingen krijgen als gevolg van hun verminderde afweersysteem. Immunosuppressiva, waaronder Myfortic, verminderen het afweermechanisme van uw lichaam waarmee de afstoting van uw getransplanteerde orgaan wordt stopgezet. Bijgevolg zal uw lichaam infecties niet zo goed kunnen bestrijden als gewoonlijk. Als u Myfortic inneemt, is het dus mogelijk dat u meer infecties krijgt dan gewoonlijk, zoals infecties van de hersenen, huid, mond, maag en darm, longen en urinewegen.

Uw arts zal regelmatig bloedtests uitvoeren ter controle van eventuele veranderingen in het aantal bloedcellen of in het gehalte van stoffen die in uw bloed aanwezig zijn, zoals suiker, vet en cholesterol.

Sommige bijwerkingen kunnen ernstig zijn:

 symptomen van een infectie, waaronder koorts, rillingen, zweten, vermoeidheid, sufheid of gebrek aan energie. Als u Myfortic inneemt, heeft u een grotere kans op het krijgen van een bacteriële, virale of schimmelinfectie dan gebruikelijk. Dergelijke infecties kunnen diverse delen van uw lichaam treffen, maar de delen die het meest getroffen worden, zijn de nieren, de blaas, de bovenste en/of onderste luchtwegen.

 bloed braken, zwarte of bloederige stoelgang, maag- of darmzweer.

 opgezwollen klieren, ontwikkeling van nieuwe huidgroei of vergroting van bestaande huidgroei, of veranderingen in een bestaande moedervlek. Een zeer klein aantal patiënten die Myfortic innamen, hebben huidkanker of lymfeklierkanker ontwikkeld, wat kan voorvallen bij patiënten die immunosuppressiva innemen.

Als bij u een van de hierboven vermelde situaties optreedt na inname van Myfortic, raadpleeg dan meteen uw arts.

Andere bijwerkingen kunnen de volgende zijn:

Zeer vaak (treft meer dan 1 op 10 patiënten)

 laag aantal witte bloedcellen  laag calciumgehalte in het bloed (hypocalciëmie)  laag kaliumgehalte in het bloed (hypokaliëmie)  hoog urinezuurgehalte in het bloed (hyperuricemie)  hoge bloeddruk (hypertensie)  angst  diarree  gewrichtspijn (artralgie)

Vaak (treft minder dan 1 op 10 patiënten)

 laag aantal rode bloedcellen, wat kan leiden tot vermoeidheid, kortademigheid en bleek zijn (anemie)  weinig bloedplaatjes met als mogelijk gevolg onverwachte bloedingen en bloeduitstortingen (trombocytopenie)  hoog kaliumgehalte in het bloed (hyperkaliëmie)  laag magnesiumgehalte in het bloed (hypomagnesiëmie)  duizeligheid  hoofdpijn  hoesten  lage bloeddruk (hypotensie)  kortademigheid (dyspneu)  buik- of maagpijn, ontsteking van de maagwand, opgezette buik, constipatie, gestoorde spijsvertering, winderigheid (flatulentie), dunne stoelgang, ziek gevoel (misselijkheid), ziek zijn (braken)  vermoeidheid, koorts  afwijkende uitslagen van lever- of nierfunctietests  infecties van de luchtwegen  acne  zwakte (asthenie)  spierpijn (myalgie)  gezwollen handen, enkels of voeten (perifeer oedeem)  jeuk

Soms (treft minder dan 1 op 100 patiënten)

 snelle hartslag (tachycardie) of onregelmatige hartslag (ventriculaire extrasystolen), vocht in de longen (longoedeem)  een groei die lijkt op een zakje (cyste) met vocht (lymfe) (lymfocele)  beven, moeilijk kunnen slapen  rode en opgezwollen ogen (conjunctivitis), wazig zien  piepende ademhaling  oprispingen, stinkende adem, darmafsluiting (ileus), zweertjes op de lippen, brandend maagzuur, verkleuring van de tong, droge mond, ontsteking van het tandvlees, ontsteking van de alvleesklier wat leidt tot ernstige pijn in de bovenbuik (pancreatitis), blokkering van de speekselklieren, ontsteking van het buikvlies (peritonitis)  infectie van botten, bloed en huid  bloed in de urine, beschadiging van de nier, pijn en moeilijk kunnen plassen  haaruitval, blauwe plekken op de huid  gewrichtsontsteking (artritis), rugpijn, spierkrampen  gebrek aan eetlust, verhoogd gehalte van lipiden (hyperlipidemie), suiker (diabetes), cholesterol (hypercholesterolemie), of verlaagd fosfaatgehalte in het bloed (hypofosfatemie)  griepachtige verschijnselen (zoals vermoeidheid, rillingen, keelpijn, pijnlijke gewrichten of spieren), opgezwollen enkels en voeten, pijn, koude rillingen, dorst hebben of een gevoel van zwakte  rare dromen, dingen geloven die niet waar zijn (waanideeën)  geen erectie kunnen krijgen of behouden

Myfortic mag niet worden gebruikt bij patiënten met overgevoeligheid voor natriummycofenolaat, mycofenolzuur of mycofenolaatmofetil of voor een van de hulpstoffen (zie"Samenstelling").

Myfortic mag niet worden gebruikt bij vrouwen die zwanger kunnen worden (WOCBP) en daarbij geen zeer doeltreffende anticonceptiemethode gebruiken.
Behandeling met Myfortic mag niet gestart worden bij vrouwen die zwanger kunnen worden zonder uitvoering van een zwangerschapstest, zodat onbedoeld gebruik tijdens zwangerschap kan worden uitgesloten.

Myfortic mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap, tenzij er geen geschikte andere behandeling is om te voorkomen dat het implantaat wordt afgestoten.

Myfortic mag niet gegeven worden aan vrouwen die borstvoeding geven.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Vrouwen die zwanger kunnen worden Zwangerschap moet vermeden worden tijdens gebruik van mycofenolaat. Daarom moeten vrouwen die zwanger kunnen worden ten minste één effectieve vorm van anticonceptie gebruiken (zie rubriek 4.3) vóór, tijdens en gedurende 6 weken na beëindiging van de behandeling met Myfortic, tenzij onthouding de gekozen vorm van anticonceptie is. Gelijktijdig gebruik van twee verschillende vormen van anticonceptie heeft de voorkeur. Zwangerschap Myfortic is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, tenzij er geen geschikte alternatieve behandeling beschikbaar is om transplantaatafstoting te voorkomen. De behandeling mag niet gestart worden zonder een negatieve uitslag van een zwangerschapstest om onopzettelijk gebruik tijdens de zwangerschap uit te sluiten. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden dienen bij het begin van de behandeling op de hoogte te worden gebracht van het verhoogde risico op zwangerschapsverlies en aangeboren misvormingen en moeten worden geadviseerd over preventie en planning van zwangerschap. Voordat er met de behandeling met Myfortic wordt begonnen, moeten vrouwen die zwanger kunnen worden twee negatieve uitslagen hebben van serum- of urinezwangerschapstesten met een gevoeligheid van ten minste 25mIE/ml, zodat onbedoelde blootstelling van het embryo aan mycofenolaat wordt uitgesloten. Aanbevolen wordt om de tweede test uit te voeren 8-10 dagen na de eerste test. Bij transplantatie van een orgaan van een overleden donor, als het niet mogelijk is om twee testen uit te voeren 8-10 dagen na elkaar voordat de behandeling begint (vanwege het tijdstip waarop het orgaan beschikbaar komt), moet een zwangerschapstest worden uitgevoerd direct voor de start voor de behandeling, met een tweede test 8-10 dagen later. Een zwangerschapstest dient te worden herhaald wanneer dat klinisch aangewezen is (bijv. nadat er een leemte in de anticonceptie is gemeld). Van alle zwangerschapstesten dient de uitslag te worden besproken met de patiënt. Patiënten dienen te worden geïnstrueerd hun arts onmiddellijk te raadplegen wanneer er zich zwangerschap voordoet. Bij mensen heeft mycofenolaat krachtige teratogene effecten, met een verhoogd risico op spontane abortus en congenitale misvormingen bij blootstelling tijdens de zwangerschap:  Spontane abortus is gemeld bij 45 tot 49% van de zwangere vrouwen die zijn blootgesteld aan mycofenolaatmofetil, terwijl dit percentage tussen de 12 en 33% ligt bij patiënten met een orgaantransplantaat die met een ander immunosuppressivum dan mycofenolaatmofetil zijn behandeld.  Op grond van meldingen in de literatuur hebben zich misvormingen voorgedaan bij 23 tot 27% van de levendgeborenen bij vrouwen die tijdens de zwangerschap zijn blootgesteld aan mycofenolaatmofetil (tegenover bij 2 tot 3% van de levendgeborenen bij de gehele bevolking en bij 4 tot 5% van de levendgeborenen bij moeders met een orgaantransplantaat die met een ander immunosuppressivum dan mycofenolaatmofetil zijn behandeld). Er zijn postmarketingmeldingen gedaan van aangeboren misvormingen, inclusief meerdere misvormingen, bij kinderen van patiënten die tijdens de zwangerschap zijn blootgesteld aan Myfortic in combinatie met andere immunosuppressiva. De volgende misvormingen zijn het vaakst gemeld:  afwijkingen van het oor (bijv. een abnormaal gevormd uitwendig oor of het ontbreken ervan), atresie van de uitwendige gehoorgang (middenoor);  misvormingen van het gezicht, zoals een gespleten lip, een gespleten gehemelte, micrognathie en hypertelorisme van de oogkassen;  oogafwijkingen (bijv. coloboom);  Congenitale hartaandoeningen, zoals atrium- en ventrikel-septumdefecten;  vingermisvormingen (bijv. polydactylie, syndactylie);  tracheo-oesofagale misvormingen (bijv. oesofagusatresie);  misvormingen van het zenuwstelsel zoals spina bifida;  nierafwijkingen. Bovendien zijn er geïsoleerde meldingen van de volgende misvormingen:  microftalmie;  aangeboren cyste van de plexus choroideus;  agenesie van het septum pellucidum;  agenesie van de nervus olfactorius. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken (zie rubriek 5.3). Mannen Beperkte klinische gegevens laten geen verhoogd risico op misvormingen of miskramen zien na paternale blootstelling aan mycofenolaatmofetil. Mycofenolzuur heeft krachtige teratogene effecten. Het is niet bekend of mycofenolzuur in het sperma terechtkomt. Berekeningen op basis van dieronderzoek laten zien dat de maximale hoeveelheid mycofenolzuur die bij vrouwen overgebracht zou kunnen worden zo laag is dat het waarschijnlijk geen effect zou hebben. In dieronderzoek is aangetoond dat mycofenolaat genotoxisch is bij iets hogere concentraties dan de therapeutische blootstellingen bij de mens, waardoor het risico van genotoxische effecten op spermacellen niet volledig kan worden uitgesloten. Daarom worden de volgende voorzorgsmaatregelen aanbevolen: seksueel actieve mannelijke patiënten of hun vrouwelijke partners moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens behandeling van de mannelijke patiënt en gedurende ten minste 90 dagen na beëindiging van de behandeling met mycofenolaatmofetil. Vruchtbare mannelijke patiënten moeten op de hoogte gebracht worden van de potentiële risico's van het verwekken van een kind en moeten deze bespreken met een ervaren beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Borstvoeding Beperkte gegevens tonen aan dat mycofenolzuur wordt uitgescheiden in de moedermelk. Vanwege de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen van MPA bij kinderen die borstvoeding krijgen, is Myfortic gecontra-indiceerd voor vrouwen die borstvoeding geven (zie rubriek 4.3). Vruchtbaarheid Er zijn geen specifieke studies uitgevoerd met Myfortic bij mensen om het effect op de vruchtbaarheid te evalueren. In een studie naar de mannelijke en vrouwelijke vruchtbaarheid bij ratten werden geen effecten waargenomen tot een dosis van respectievelijk 40 mg/kg en 20 mg/kg (zie rubriek 5.3).

Volwassenen

• 720 mg tweemaal daags
• Bij de novo patiënten dient de toediening van Myfortic te worden gestart binnen 72 uur na transplantatie

Toedieningswijze

• De tabletten kunnen zowel met als zonder voedsel worden ingenomen
• Patiënten mogen een van de twee opties kiezen, maar moeten zich aan de gekozen optie houden
• Om de integriteit van de maagsapresistente omhulling te behouden mogen Myfortic-tabletten niet verkruimeld worden