Mirtazapine Sandoz 30mg Orodisp Tabl 50

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Pediatrische patiënten

Mirtazapine Sandoz mag niet worden gebruikt voor de behandeling van kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Zelfmoordgebonden gedrag (zelfmoordpoging en zelfmoordgedachten) en vijandigheid (vooral agressie, oppositioneel gedrag en woede) zijn in klinische studies vaker gezien bij kinderen en adolescenten die werden behandeld met antidepressiva dan in de groep die werd behandeld met een placebo. Als op klinische gronden toch wordt beslist om te behandelen, moet de patiënt zorgvuldig worden gecontroleerd op het optreden van zelfmoordsymptomen. Bovendien zijn er geen gegevens over de veiligheid op lange termijn bij kinderen en adolescenten wat de groei, de ontwikkeling en de cognitieve en gedragsontwikkeling betreft. Ernstige bijwerkingen van de huid Er zijn ernstige bijwerkingen van de huid zoals syndroom van Stevens-Johnson (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), dermatitis bullosa en erythema multiforme gemeld in tijdens de behandeling met Mirtazapine Sandoz. Als zich tekenen en symptomen voordoen die duiden op deze reacties, dient het gebruik van Mirtazapine Sandoz onmiddellijk te worden stopgezet. Als een van deze reacties voordoet bij gebruik van Mirtazapine Sandoz, mag behandeling met Mirtazapine Sandoz bij deze patiënt nooit worden hervat. Zelfmoord/zelfmoordgedachten of klinische verergering Depressie gaat gepaard met een hoger risico op zelfmoordgedachten, zelfbeschadiging en zelfmoord (aan zelfmoord gerelateerde gebeurtenissen). Het risico houdt aan tot er een significante remissie optreedt. Omdat het mogelijk is dat gedurende de eerste paar weken van de behandeling of langer geen verbetering optreedt, moeten de patiënten van dichtbij worden opgevolgd tot die verbetering optreedt. Het is een algemene klinische ervaring dat het zelfmoordrisico kan toenemen tijdens de vroege fasen van herstel. Patiënten met een voorgeschiedenis van aan zelfmoord gerelateerde gebeurtenissen of patiënten met duidelijke zelfmoordgedachten voor de start van de behandeling lopen een hoger risico op zelfmoordgedachten of -pogingen en moeten tijdens de behandeling zorgvuldig worden opgevolgd. Een meta-analyse van placebo-gecontroleerde klinische studies met antidepressiva bij volwassen patiënten met psychiatrische aandoeningen wees op een hoger risico op zelfmoordgedrag met antidepressiva dan met de placebo bij patiënten jonger dan 25 jaar. Een nauwgezet toezicht van patiënten en vooral deze met een hoog risico, is noodzakelijk bij behandeling met antidepressiva, vooral in het begin van de behandeling en na verandering van dosering. De patiënten (en hulpverleners van de patiënten) moeten de raad krijgen te letten op een eventuele klinische verergering, zelfmoordgedrag of -gedachten en ongewone gedragsveranderingen en moeten onmiddellijk medisch advies vragen als dergelijke symptomen optreden. Gezien de kans op zelfmoord, vooral in het begin van de behandeling, mag slechts de kleinste hoeveelheid Mirtazapine Sandoz orodispergeerbare tabletten aan de patiënt worden gegeven in overeenstemming met goede patiëntenzorg, om het risico op overdosering te verminderen. Beenmergdepressie Beenmergdepressie, gewoonlijk in de vorm van granulocytopenie of agranulocytose, is gerapporteerd tijdens behandeling met mirtazapine. Een omkeerbare agranulocytose is zelden gerapporteerd in klinische studies met mirtazapine. In de periode na marktintroductie zijn met mirtazapine zeer zeldzame gevallen van agranulocytose gerapporteerd; die waren meestal reversibel, maar in enkele gevallen fataal. Fatale gevallen hebben zich vooral voorgedaan bij patiënten ouder dan 65 jaar. De arts moet letten op symptomen zoals koorts, keelpijn, stomatitis en andere tekenen van infectie; als dergelijke symptomen optreden, moet de behandeling worden stopgezet en moet een bloedonderzoek worden verricht om het aantal bloedcellen te meten.

Geelzucht De behandeling moet worden stopgezet in geval van geelzucht. Aandoeningen waarbij toezicht vereist is Zorgvuldige dosering en regelmatige, nauwgezette opvolging zijn noodzakelijk bij patiënten met:  epilepsie en organisch hersensyndroom: hoewel de klinische ervaring erop wijst dat epilepsieaanvallen zeldzaam zijn tijdens behandeling met mirtazapine, is net als met andere antidepressiva voorzichtigheid geboden als een behandeling met Mirtazapine Sandoz wordt gestart bij patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies. De behandeling moet worden stopgezet als een patiënt aanvallen krijgt of als de aanvallen frequenter worden.  leverinsufficiëntie: na één enkele orale dosis van 15 mg mirtazapine was de klaring van mirtazapine ongeveer 35% lager bij patiënten met lichte tot matige leverinsufficiëntie dan bij proefpersonen met een normale leverfunctie. De gemiddelde plasmaconcentratie van mirtazapine was ongeveer 55% hoger.  nierinsufficiëntie: na één enkele orale dosis van 15 mg mirtazapine bij patiënten met matige (creatinineklaring < 40 ml/min) of ernstige (creatinineklaring ≤ 10 ml/min) nierinsufficiëntie was de klaring van mirtazapine respectievelijk ongeveer 30% en 50% lager dan bij normale proefpersonen. De gemiddelde plasmaconcentratie van mirtazapine was respectievelijk ongeveer 55% en 115% hoger. Er werden geen significante verschillen waargenomen tussen patiënten met lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 80 ml/min) en de controlegroep.  hartziekten zoals geleidingsstoornissen, angina pectoris en recent myocardinfarct, waarbij de normale voorzorgsmaatregelen in acht dienen te worden genomen en gelijktijdig toegediende geneesmiddelen zorgvuldig dienen te worden toegediend.  lage bloeddruk.  diabetes mellitus: bij patiënten met diabetes kunnen antidepressiva de glykemiecontrole verstoren. Het zou kunnen dat de dosis van insuline en/of orale antidiabetica moet worden aangepast en een nauwgezette opvolging wordt aanbevolen. Zoals met andere antidepressiva moet rekening worden gehouden met het volgende:  Een verergering van psychotische symptomen is mogelijk als antidepressiva worden toegediend aan patiënten met schizofrenie of andere psychotische stoornissen; paranoïde gedachten kunnen toenemen.  Als de depressieve fase van een bipolaire stoornis wordt behandeld, kan die omslaan in een manische fase. Patiënten met een voorgeschiedenis van manie/hypomanie moeten nauwgezet worden opgevolgd. Mirtazapine moet worden stopgezet als de patiënt in een manische fase gaat.  Hoewel Mirtazapine Sandoz niet verslavend is, leert de ervaring na marktintroductie dat een plotselinge stopzetting van de behandeling na langdurige toediening soms ontwenningssymptomen kan veroorzaken. De meeste ontwenningsreacties zijn mild en genezen vanzelf. De frequentste ontwenningssymptomen zijn duizeligheid, agitatie, angst, hoofdpijn en nausea. Hoewel ze worden gerapporteerd als ontwenningssymptomen, moet er rekening mee worden gehouden dat die symptomen ook te wijten kunnen zijn aan de onderliggende ziekte. Zoals aangeraden in rubriek 4.2, wordt aanbevolen de behandeling met mirtazapine geleidelijk stop te zetten.  Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met stoornissen van de urinelozing zoals prostaathypertrofie en bij patiënten met een acuut geslotenhoekglaucoom en een verhoogde oogdruk (hoewel er weinig kans op problemen is met Mirtazapine Sandoz gezien de zeer geringe anticholinerge activiteit).  Acathisie/psychomotorische rusteloosheid: het gebruik van antidepressiva is in verband gebracht met de ontwikkeling van acathisie, gekenmerkt door een subjectief onaangename of vermoeiende rusteloosheid en bewegingsdrang, die vaak gepaard gaat met niet stil kunnen zitten of staan. Die kans is het grootst tijdens de eerste weken van de behandeling. Bij patiënten die die symptomen ontwikkelen, kan een verhoging van de dosering schadelijk zijn.  Er zijn gevallen van QT-verlenging, Torsade de Pointes, ventrikeltachycardie en plotselinge dood gemeld tijdens het gebruik van mirtazapine na marktintroductie. De meeste meldingen deden zich voor in verband met overdosering of bij patiënten met andere risicofactoren voor QT-verlenging, waaronder gelijktijdig gebruik van QTc-verlengende geneesmiddelen (zie rubriek 4.5 en rubriek 4.9). Voorzichtigheid is geboden wanneer Mirtazapine Sandoz wordt voorgeschreven bij patiënten met bekende cardiovasculaire ziekte of een familiaire voorgeschiedenis van QT-verlenging, en bij gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen waarvan wordt aangenomen dat ze het QTc�interval verlengen. Hyponatriëmie Hyponatriëmie, waarschijnlijk door ongepaste secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), werd zeer zelden gerapporteerd bij gebruik van mirtazapine. Voorzichtigheid is geboden bij risicopatiënten, zoals oudere patiënten of patiënten die tevens worden behandeld met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze hyponatriëmie kunnen veroorzaken. Serotoninesyndroom Interacties met serotonerg werkzame stoffen: er kan een serotoninesyndroom optreden als selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) worden gebruikt in combinatie met andere serotonerg werkzame stoffen (zie rubriek 4.5). Symptomen van het serotoninesyndroom kunnen zijn hyperthermie, rigiditeit, myoclonus, autonome instabiliteit met mogelijk snelle fluctuaties van de vitale tekenen, veranderingen van de geestelijke toestand zoals verwardheid, prikkelbaarheid en extreme agitatie gaande tot delirium en coma. Voorzichtigheid is geboden en een nauwgezettere klinische monitoring is vereist als die werkzame stoffen worden gecombineerd met mirtazapine. De behandeling met mirtazapine moet worden stopgezet als dergelijke bijwerkingen optreden en er moet een ondersteunende symptomatische behandeling worden gestart. Uit de ervaring na marktintroductie blijkt dat het serotoninesyndroom zeer zelden optreedt bij patiënten die alleen met Mirtazapine Sandoz worden behandeld (zie rubriek 4.8). Ouderen Oudere patiënten zijn vaak gevoeliger, vooral voor de bijwerkingen van antidepressiva. Tijdens klinisch onderzoek met mirtazapine werden niet vaker bijwerkingen gerapporteerd bij oudere patiënten dan in andere leeftijdsgroepen.

Depressie.

• De werkzame stof in dit geneesmiddel is: mirtazapine. Elke orodispergeerbare tablet bevat 15 mg, 30 mg of 45 mg mirtazapine.

• De andere stoffen in dit geneesmiddel zijn: mannitol (E 421), povidon K30, crospovidon, watervrij colloïdaal siliciumdioxide, aspartaam (E 951), calciumstearaat, sinaasappelaroma [maltodextrine, natuurlijke en kunstmatige smaakstoffen, dl-alfatocoferol, benzylalcohol, natrium], pepermuntaroma [maltodextrine, natuurlijke smaakstoffen, dextrine, sulfieten].

Neem Mirtazapine Sandoz niet in in combinatie met:

 monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers). Neem Mirtazapine Sandoz ook niet in de eerste twee weken nadat u de inname van monoamineoxidaseremmers heeft stopgezet. Als u Mirtazapine Sandoz inneemt, mag u de volgende twee weken geen MAO-remmers innemen. Voorbeelden van MAO-remmers zijn moclobemide, tranylcypromine (beide zijn antidepressiva) en selegiline (wordt gebruikt bij de ziekte van Parkinson).

Wees voorzichtig bij inname van Mirtazapine Sandoz in combinatie met:

 antidepressiva zoals SSRI's, venlafaxine en L-tryptofaan of triptanen (worden gebruikt om migraine te behandelen), tramadol (een pijnstiller), linezolide (een antibioticum), lithium (wordt gebruikt om bepaalde psychiatrische aandoeningen te behandelen), methyleenblauw (wordt gebruikt om een hoge concentratie methemoglobine in het bloed te behandelen) en preparaten met sint-janskruid - Hypericum perforatum (een kruidenremedie voor depressie). In zeer zeldzame gevallen kan Mirtazapine Sandoz alleen of de combinatie van Mirtazapine Sandoz met die geneesmiddelen leiden tot een zogeheten serotoninesyndroom. Sommige symptomen van dat syndroom zijn: onverklaarde koorts, zweten, verhoogde hartslag, diarree, (oncontroleerbare) spiercontracties, rillingen, overactieve reflexen, rusteloosheid, stemmingsveranderingen en bewusteloosheid. Als u een combinatie van die symptomen vertoont, moet u onmiddellijk uw arts inlichten.

 het antidepressivum nefazodon. Het kan de hoeveelheid Mirtazapine Sandoz in uw bloed verhogen. Vertel het uw arts als u dat geneesmiddel gebruikt. Misschien moet de dosering van Mirtazapine Sandoz worden verlaagd of als het gebruik van nefazodon wordt stopgezet, moet de dosering van Mirtazapine Sandoz misschien opnieuw worden verhoogd.

 geneesmiddelen tegen angst en slapeloosheid zoals benzodiazepines; geneesmiddelen tegen schizofrenie zoals olanzapine; geneesmiddelen tegen allergie zoals cetirizine; geneesmiddelen tegen ernstige pijn zoals morfine. In combinatie met die geneesmiddelen kan Mirtazapine Sandoz de sufheid verhogen, die door die geneesmiddelen wordt veroorzaakt.

4.8 Bijwerkingen Depressieve patiënten vertonen allerhande symptomen die te wijten zijn aan de ziekte zelf. Daarom is het soms moeilijk om uit te maken welke symptomen een gevolg zijn van de ziekte zelf en welke een gevolg zijn van de behandeling met Mirtazapine Sandoz. De frequentste bijwerkingen, die zijn opgetreden bij meer dan 5% van de patiënten die met mirtazapine werden behandeld in gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies (zie verder), zijn somnolentie, sedatie, droge mond, gewichtstoename, meer eetlust, duizeligheid en vermoeidheid. Er zijn ernstige bijwerkingen van de huid als Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), dermatitis bullosa en erythema multiforme gemeld tijdens de behandeling met Mirtazapine Sandoz (zie rubriek 4.4). In alle gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies bij patiënten (met inbegrip van andere indicaties dan majeure depressieve stoornis) werden de bijwerkingen van mirtazapine geëvalueerd. Er werd een meta-analyse uitgevoerd van 20 studies met een geplande behandelingsduur tot 12 weken met 1 501 patiënten (134 patiëntjaren) die mirtazapine kregen in een dosering tot 60 mg, en 850 patiënten (79 patiëntjaren) die een placebo kregen. De extensiefasen van die studies werden uitgesloten om de vergelijkbaarheid met de placebobehandeling te kunnen handhaven. Tabel 1 toont de incidentie per categorie van de bijwerkingen die in de klinische studies statistisch significant vaker zijn opgetreden tijdens behandeling met mirtazapine dan met de placebo, plus de bijwerkingen die spontaan werden gerapporteerd. De frequenties van de spontaan gerapporteerde bijwerkingen zijn gebaseerd op de frequentie van die bijwerkingen die in de klinische studies werden gerapporteerd. De frequentie van spontaan gerapporteerde bijwerkingen waarvoor er geen gevallen in de gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische studies met mirtazapine werden waargenomen, worden geklasseerd als 'niet bekend'. Tabel 1. Bijwerkingen van Mirtazapine Sandoz Systeem/ orgaanklasse Zeer vaak (≥1/10) Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) Soms (≥1/1 000 tot <1/100) Zelden (≥1/10 000 tot <1/1 000) Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) Bloed- en lymfestelsel�aandoeningen Beenmergdepressie (granulocytopenie, agranulocytose, aplastische anemie, trombocytopenie) Eosinofilie Endocriene aandoeningen Ongepaste secretie van antidiuretisch hormoon, hyperprolactinemie (en verwante symptomen galactorrhoea en gynaecomastie) Voedings- en stofwisselingssto ornissen Verhoogde eetlust1 , gewichtstoe�name1 Hyponatriëmie Psychische stoornissen Abnormale dromen, verwardheid, angst2, 5 , insomnia3, 5 Nachtmerries2 , manie, agitatie2, hallucinaties, psychomoto�rische rusteloosheid (waaronder acathisie, hyperkinesie) Agressie Zelfmoord�gedachten6 , zelfmoordgedrag6 , slaapwandelen Zenuwstelsel�aandoeningen Somnolentie1, 4, sedatie1, 4 , hoofdpijn2 Lethargie1 , duizeligheid, tremor, geheugenverlies7 Paresthesie2 , rusteloze benen, syncope Myoclonus Convulsies (insulten), serotonine-syndroom, orale paresthesie, dysartrie Bloedvataan�doeningen Orthostatische hypotensie Hypotensie2 Maag�darmstelsel�aandoeningen Droge mond Nausea3 , diarree2 , braken2 , obstipatie1 Orale hypoesthesie Pancreatitis Oedeem van de mond, verhoogde speekselsecretie Lever- en galaandoenin�gen Stijging van de activiteit van de serumtrans�aminasen Huid- en onderhuid�aandoeningen Exantheem2 Stevens�Johnsonsyndroom, bulleuze dermatitis, erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse, geneesmiddelenreacti e met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS) Skeletspierstelsel - en bindweefsel�aandoeningen Gewrichtspijn, spierpijn, rugpijn1 Rabdomyolyse Nier- en urinewegaandoe ningen Urineretentie Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Priapisme 1 In klinische studies is deze bijwerking statistisch significant vaker opgetreden tijdens behandeling met mirtazapine dan met de placebo. 2 In klinische studies zijn deze bijwerkingen vaker opgetreden tijdens behandeling met de placebo dan met mirtazapine, maar niet statistisch significant vaker. 3 In klinische studies zijn deze bijwerkingen statistisch significant vaker opgetreden tijdens behandeling met de placebo dan met mirtazapine. 4N.B. een verlaging van de dosering leidt doorgaans niet tot minder somnolentie/sedatie, maar kan de antidepressieve doeltreffendheid in het gedrang brengen. 5 Bij behandeling met antidepressiva in het algemeen kunnen angst en insomnia (die symptomen kunnen zijn van depressie) ontstaan of verergeren. Tijdens een behandeling met mirtazapine werden ontwikkeling of verergering van angst en insomnia gemeld. 6Gevallen van zelfmoordgedachten en zelfmoordgedrag zijn gerapporteerd tijdens de behandeling met mirtazapine of kort na stopzetting van de behandeling (zie rubriek 4.4). 7 In de meeste gevallen herstelden de patiënten na stoppen met het medicijngebruik. Bij laboratoriumonderzoek in klinische studies werd een tijdelijke stijging van de transaminasen en gammaglutamyltransferase waargenomen (maar daarmee samenhangende bijwerkingen werden niet statistisch significant vaker gerapporteerd met mirtazapine dan met de placebo). Pediatrische patiënten: De volgende bijwerkingen werden vaak waargenomen in klinische studies bij kinderen: gewichtstoename, urticaria en hypertriglyceridemie (zie ook rubriek 5.1). Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico's van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, www.fagg.be, Afdeling Vigilantie: Website: www.eenbijwerkingmelden.be, e-mail: adr@fagg-afmps.be.

Wanneer mag u dit middel niet gebruiken?  U bent allergisch voor een van de stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6 van deze bijsluiter. Indien dat zo is, moet u zo snel mogelijk met uw arts spreken voor u Mirtazapine Sandoz inneemt.

 Als u monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers) gebruikt of recentelijk (de laatste twee weken) heeft gebruikt.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Beperkte gegevens over het gebruik van mirtazapine bij zwangere vrouwen wijzen niet op een verhoogd risico op aangeboren misvormingen. De resultaten van dieronderzoek duiden niet op klinisch relevante teratogene effecten, maar er werd ontwikkelingstoxiciteit waargenomen (zie rubriek 5.3). Epidemiologische gegevens laten uitschijnen dat het gebruik van SSRIs tijdens de zwangerschap, in het bijzonder in de late zwangerschap, het risico van persistente pulmonale hypertensie bij de pasgeborene (PPHN) kan verhogen. Alhoewel er geen onderzoek is verricht naar de het verband van PPHN en behandeling met mirtazapine, kan het potentiële risico niet uitgesloten worden, wanneer het verwante werkingsmechanisme in beschouwing wordt genomen (verhoging van de serotonine concentraties). Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan zwangere vrouwen. Als Mirtazapine Sandoz wordt gebruikt tot of kort voor de geboorte, wordt postnatale opvolging van de pasgeborene aanbevolen om mogelijke ontwenningseffecten op te sporen. Borstvoeding De resultaten van dieronderzoek en beperkte humane gegevens wijzen op excretie van slechts zeer kleine hoeveelheden mirtazapine in moedermelk. Er moet worden besloten of borstvoeding moet worden verder gezet/gestaakt of dat behandeling met Mirtazapine Sandoz moet worden verder gezet/gestaakt, waarbij het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van de behandeling met Mirtazapine Sandoz voor de vrouw in overweging moeten worden genomen. Vruchtbaarheid Uit niet-klinische studies naar de reproductietoxiciteit bij dieren is geen effect op de vruchtbaarheid gebleken.

Volwassenen

• Startdosis: 15 - 30 mg
• Onderhoudsdosis: 15 - 45 mg per dag

Toedieningswijze

• Het tablet op de tong leggen, laten uiteenvallen en doorslikken met of zonder water
• Bij voorkeur de volledige dagdosis 's avonds innemen. Eventueel 1 inname 's ochtends en 1 's avonds, met de hogere dosis's avonds